某日08:40，某電廠鍋爐檢修工作負(fù)責(zé)人劉某辦好“處理5號(hào)爐1號(hào)球磨機(jī)入口封頭螺栓”工作票，在安全措施全部執(zhí)行后，帶領(lǐng)3名工作人員到0 m 5號(hào)爐1號(hào)球磨機(jī)開始工作。

09:02，鍋爐運(yùn)行班長通知該工作班成員楊某：“5號(hào)爐2號(hào)球磨機(jī)入口漏粉，需要處理。”

09:16，檢修人員楊某檢查5號(hào)爐2號(hào)磨入口漏粉情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)法蘭有火星，判斷球磨機(jī)入口著火。為避免系統(tǒng)發(fā)生爆炸，威脅鍋爐運(yùn)行，立即按事故按鈕停球磨機(jī)，進(jìn)行滅火。匆忙中楊某誤按5號(hào)爐1號(hào)排粉機(jī)事故按鈕，導(dǎo)致1號(hào)排粉機(jī)跳閘。鍋爐運(yùn)行司爐劉某判斷可能是檢修人員誤觸5號(hào)爐1號(hào)排粉機(jī)事故按鈕，立即合上5號(hào)爐1號(hào)排粉機(jī)開關(guān)，同時(shí)副司爐將下排給粉電源投入。在此過程中，5號(hào)爐主汽溫度由540℃降至533℃，主汽壓力由9.60 MPa降至9.20 MPa，總負(fù)荷未受影響。

1 事件原因

(1) 鍋爐檢修人員楊某沒有明確自己的安全職責(zé)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常運(yùn)行，沒有及時(shí)向運(yùn)行人員匯報(bào)，擅自做出決定。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》(熱力和機(jī)械部分)中：“設(shè)備異常運(yùn)行可能危及人身安全時(shí)，應(yīng)停止設(shè)備運(yùn)行。在停止運(yùn)行前除必須的運(yùn)行人員外，其他作業(yè)人員以及參觀人員不準(zhǔn)接近該設(shè)備或在該設(shè)備附近逗留”的規(guī)定。

(2) 鍋爐檢修人員楊某安全意識(shí)淡薄，技術(shù)水平較低，不熟悉所轄設(shè)備，匆忙中導(dǎo)致誤操作現(xiàn)象的發(fā)生。 2 暴露問題

(1) 檢修人員沒有明確自己的安全職責(zé)，設(shè)備管理界限不清。安全意識(shí)淡薄，對(duì)違章操作的危害性認(rèn)識(shí)不足，在發(fā)現(xiàn)2號(hào)球磨機(jī)入口著火后不是及時(shí)通知鍋爐運(yùn)行人員處理，而是擅自操作設(shè)備，導(dǎo)致此次異常事件的發(fā)生。

(2) 安全技術(shù)培訓(xùn)不到位。檢修人員對(duì)所轄設(shè)備不熟悉，技術(shù)水平較低，處理問題不夠冷靜，安全技術(shù)培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)。

(3) 執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度不嚴(yán)。事件發(fā)生后沒有嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)向相關(guān)部門及人員匯報(bào)，沒有及時(shí)履行匯報(bào)制度。

(4) 在安全技術(shù)管理上存在漏洞?，F(xiàn)場(chǎng)檢修工作組織松懈，檢修人員在未經(jīng)允許的情況下就放下原來的工作去做其他工作，存在管理不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)的問題。

3 防范措施

(1) 加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《檢修技術(shù)規(guī)程》，全面熟悉所轄設(shè)備。增強(qiáng)安全意識(shí)，吸取教訓(xùn)，舉一反三，持久開展反“三違”活動(dòng)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象及誤操作現(xiàn)象的發(fā)生。

(2) 加強(qiáng)班組的安全管理，落實(shí)安全生產(chǎn)“四級(jí)控制”方針。要求針對(duì)班組的工作特點(diǎn)，認(rèn)真開好班前會(huì)、班后會(huì)，布置好安全工作。

(3) 落實(shí)安全責(zé)任制。檢修人員及運(yùn)行人員應(yīng)明確并嚴(yán)格執(zhí)行各自的安全職責(zé)，堅(jiān)決杜絕違規(guī)操作。

(4) 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的任何安全問題，都應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門及人員匯報(bào)。

(5) 分公司(分場(chǎng))、班組要加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作，將安全技術(shù)管理工作抓嚴(yán)、抓細(xì)、抓實(shí)，堵塞安全技術(shù)管理上存在的漏洞。

(6) 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備事故按鈕進(jìn)行徹底清查，認(rèn)真檢查設(shè)備事故按鈕安裝位置是否正確，保護(hù)罩是否完整，其標(biāo)志、名稱是否準(zhǔn)確清楚，對(duì)存在問題的必須及時(shí)整改，消除隱患。

(7) 深入學(xué)習(xí)和掌握《工作票實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)肅工作票制度，執(zhí)行工作票制度不能流于形式。

只有這樣，才能消除違章現(xiàn)象和誤操作現(xiàn)象的發(fā)生，保證企業(yè)的安全生產(chǎn)。

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文章名稱：《一起誤按事故按鈕異常事件的反思》

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